2018年1月赵晖主任医师在114名医导航谈骨转移癌痛的治疗和管理http://www.114-91.com/shmc_expert_video_view.jsp?id=140赵晖主任与疼痛科徐永明主任共同探讨骨转移癌痛的治疗和管理采访嘉宾:上海第六人民医院肿瘤内科:赵晖主任疼痛科:徐永明主任转移性骨肿瘤整合门诊时间:周二上午赵晖主任:特需门诊:周五上午,专家门诊:周四上午徐永明主任:专家门诊:周四上午、下午癌痛的治疗和管理主持人:赵主任,您好!很高兴又见到您,您已经是我们的老朋友了。今天又有一位您的同事来参加我们的节目,能为我们的观众朋友们介绍下吗?答:赵晖:主持人,您好!观众朋友们,大家好!很高兴能再次来到114上海热线,我是上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科的赵晖。今天我请到了我们转移性骨肿瘤整合门诊的一位专家和我一起来,这位是上海市第六人民医院疼痛科的徐永明主任,他长期从事疼痛学基础研究、临床诊断和治疗,擅长转移性骨肿瘤引起神经病理性疼痛的治疗及微创介入治疗,具有丰富临床经验。徐永明:观众朋友们,大家好。很高兴能和大家在这里交流。一问:赵主任,您是骨转移癌治疗的专家,之前也和我们分享了很多您治疗的经验。我听说骨转移癌患者往往会有剧烈的疼痛,是这样的吗?赵主任答:是这样的,疼痛相信大家都体验过,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛作为第5生命体征,与血压、体温、呼吸、脉搏一起,是生命体征的重要指标。骨转移癌患者中60%以上都是以疼痛为首发症状而来就诊的,骨转移癌患者的疼痛发生率超过80%,其中1/3的患者为重度疼痛。骨转移癌引起的疼痛早期多呈间歇性,常表现为钝痛,后转为持续性,夜间疼痛更明显,运动劳累后可加剧,常伴有痛觉过敏。二问:听您这么一说,疼痛是骨转移患者非常常见的症状,那骨转移引起的疼痛和我们普通人说的疼痛是一样的吗?赵主任答:是一样的,但又不完全一样。骨转移是肿瘤转移到骨骼引起的,患者得了肿瘤而引发的疼痛有一个专用的名词,叫癌痛。癌痛包括肿瘤相关引起的疼痛:如肿瘤直接侵犯、压迫局部组织或肿瘤转移累及骨等组织所致;治疗相关引起的疼痛:常见于手术、创伤性操作、放疗或化疗后产生;非肿瘤引起的疼痛:包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛,比如长期卧床引起的静脉血栓。与普通疼痛相比,癌痛比较剧烈、持续时间比较长、疼痛原因复杂、常伴有心理影响。癌痛会严重影响癌症患者的生活质量,癌痛患者会变得非常紧张、焦虑,会有失眠、抑郁、情绪低落,甚至绝望,可能会造成治疗中断。 在我们转移性骨肿瘤整合门诊经常会遇到癌痛的患者,有些患者认为,癌痛是正常的,肿瘤治好了,自然就不痛了。他们很抵触止痛药物的使用,只有当疼痛剧烈时才会偶尔用止痛药。长期癌痛会严重影响患者及家人的生活质量,患者会吃不好,睡不好,严重影响情绪,出现愤怒、疲惫、厌世等不良情绪,甚至对治疗产生抵触情绪,想要放弃治疗。不过大多数患者经过我们整合门诊的综合治疗,疼痛会有较好地控制,这也是为什么我们整合门诊的专家团队中有疼痛专家的原因。三问:听您这么一说癌痛的危害确实很大,我听说疼痛也分类的,徐主任,是这样的吗?徐主任答:是这样的,疼痛可以根据持续时间分类,可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是短期存在,少于2个月,多起源于新近的躯体损伤,是损伤的直接作用,如手术、创伤后疼痛等,是疾病的一个症状,对患者有保护作用,提醒患者寻求医疗帮助;慢性疼痛多持续3个月或以上,病因不明确,疼痛程度与组织损伤程度常呈分离现象,可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。疼痛也可以根据疼痛发生的病理生理学分类,可分为:躯体性疼痛,能精确定位,主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛;内脏性疼痛:常更加弥散,表现为钝痛和痉挛痛;神经病理性疼痛:外周或中枢神经系统遭受伤害引起,可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。四问:那骨转移引起的疼痛是哪一类的呢?又有些什么特点呢?赵主任答:骨转移癌引起癌痛的原因包括:由于肿瘤细胞介导的化学物质刺激、肿瘤直接浸润或蔓延至神经丰富的骨膜、肿瘤机械性压迫引起骨组织变薄而导致骨构不稳定、肿瘤从骨组织扩散到邻近的神经组织或大的转移灶使皮质张力明显增加等。骨转移癌引起的疼痛是最为复杂的疼痛综合症, 包括稳定的基础性疼痛,表现为钝痛,多表现为慢性疼痛,往往阿片类药物治疗有效;但骨转移癌还有自发性的爆发痛和与运动相关的事件性疼痛等急性疼痛, 阿片药物难以控制这种类型的疼痛。所以骨转移癌的癌痛治疗需要正规治疗。五问:那骨转移癌的癌痛应该怎么正规治疗呢?赵主任答:癌痛规范化治疗原则包括口服给药、按时给药而不是疼痛时才给药 、按三阶梯原则给药、用药剂量个体化,以无痛为目的,不应对药量限制过严、严密观察用药后的变化并及时调整药物剂量,把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低,常用的癌痛治疗方法主要包括以下几类。1.镇痛药物:具有给药方便、有效、可控性强、安全有效等特点,为首选方法。主要采用口服或无创性给药方法,其中以吗啡为代表的阿片类药物是癌痛治疗的基础用药,同时辅以其他药物,如非甾体类镇痛药(如塞来昔布)、激素(如地塞米松)、抗惊厥药物(如卡马西平)、吩噻嗪类药物(如异丙嗪)等,协助止痛的同时减少阿片类药物的不良反应。2.手术治疗:主要是通过手术破坏疼痛相关的外周神经以控制疼痛,包括介入手术、神经阻滞术等。3.其他方法:包括心理疗法、抗焦虑和抗抑郁治疗等。无论给药当时是否有疼痛,需要按时使用镇痛药,维持有效的血药浓度,能提高机体耐受性,且更安全有效,所需要的镇痛药强度和剂量也最低。相反,长期得不到有效镇痛治疗的癌痛,容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱,表现为痛觉敏感和异常疼痛等难治性疼痛。癌痛不仅是患者需要面对的,也是患者全家应该一起去面对,因为病痛,许多患者功能损失,生活能力下降。需要家人的照顾,所以如何面对并积极处理疾病非常重要。在考虑癌痛的时候,病因对患者固然重要,但是了解病因、区分病因后给予积极的治疗,包括对患者全身心的关爱与照顾,在整体治疗里面是十分重要的。 当然对于骨转移癌患者止痛药物的使用应该是在综合治疗的基础上同时进行的。正如我们之前几期中介绍的,针对原发肿瘤的全身治疗,局部的放疗、介入手术或者开放性手术也是需要考虑。我还想强调一点,骨转移患者可能发生骨相关事件,例如病理性骨折,脊髓压迫综合症,都可能引起严重的疼痛,而为缓解疼痛进行的放疗和骨手术也是骨相关事件的一种。六问:刚提起了三阶梯止痛原则,什么是三阶梯止痛原则?赵主任答:三阶梯止痛原则是指止痛药物的选择应根据据疼痛程度由弱到强按顺序提高。第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。非阿片类药物主要包括阿司匹林、扑热息痛等。第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。 弱阿片类药物包括可待因、曲马多等。第一、二阶梯药物在使用时,镇痛作用有“天花板效应”,即一定的剂量后,增量不能增效;第三阶梯代表药物没有“天花板效应”。第三阶梯重度疼痛给予阿片类药物加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。阿片类药物主要包括吗啡、羟考酮、芬太尼等。在副反应耐受的情况下,阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。我还想提醒一下,目前有一类阿片类和非甾体消炎药的复合制剂,例如泰勒宁,这类药物相对阿片类药物容易获得,但是由于非甾体消炎药有“天花板效应”,如果大剂量使用可能无法得到阿片类药物的效果,还可能引起严重的副作用。七问:我一直觉得疼痛是蛮主观的感受,那医生是怎么判断患者疼痛的程度的呢?徐主任答:您说的非常正确,疼痛是一种主观感受,由于疼痛的感受个体差异很大,对疼痛性质的认知也会随着其本人的经验、语言表达而大有不同。疼痛的表现形式变化繁多,正确地认识疼痛、了解疼痛,才能有效地控制疼痛。疼痛评估是控制癌症疼痛最关键的一步,治疗开始前必须对疼痛做好详尽又全面的评估,通过评估医生可以了解疼痛的分类、性质、强度、部位、范围,为临床治疗方法提供参考依据。包括1.疼痛的部位:哪里有疼痛,如腹部、胳膊、胸部等,也可用手直接在身上指出;2.疼痛的性质:刀割样、刺痛、钝痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛等;3.疼痛程度:目前学界认可的方法是利用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)、疼痛数字模拟量表(Numerical Rating Scale,NRS)或者疼痛语言评价量表(Verbal Rating Scale,VRS),NRS评估法:0:无痛;1-3:轻度疼痛(睡眠不受影响);4-6:中度疼痛(睡眠受影响);7-10重度疼痛(严重影响睡眠),从0级:没有疼痛到10级:疼得死去活来。很多患者的表面看不出有多疼,但是患者表述我已经疼到了10级,那我们也要尊重他,我们要分析患者为什么说自己痛到了10级,要给与整体的评估后再通过积极的治疗来改善病人的这种状态。如果是心理因素应当给予患者相关的心理疏导与支持甚至用一些药物。只有这样经过整体的治疗才能有效的缓解病痛。因此在考量一个患者疼痛的时候,既要考虑身体本身疼痛的原因,还要考虑癌痛给患者带来的心理压力。八问:徐主任,能不能再为我们讲解下癌痛的介入治疗,和我们分享下成功的病例?徐主任答:大约 10% 伴有疼痛的癌症患者无法通过口服或注射镇痛药物进行治疗。介入技术(神经阻滞和鞘内给药)可以有效控制常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的顽固性疼痛,该技术一般以单一疗法进行或与其他系统性疗法结合。从口服到硬脊膜外或持续皮下给药,吗啡的药效和副作用均得到有效改善。脊髓阿片类药物主要通过与胶状质的μ受体结合发挥作用,可以通过硬脊膜外途径给药或鞘内经皮导管、植入性抽运器途径给药。脊髓途径可以降低阿片类药物的用药剂量。如果阿片类药物通过硬脊膜外途径给药,20%~40% 剂量就可以产生等效的止痛效果;如果采用囊内途径给药,10% 剂量就可以产生等效的止痛效果。阿片类药物的鞘内给药需要考虑患者疼痛的解剖位置:头颈部、上下肢、躯干。完全植入性系统可以降低感染风险,但定位比较复杂。这些介入技术并不适合感染、凝血障碍或生存期短的患者。九问:如果止痛效果不佳怎么办?赵主任答:如果止痛效果不佳,可考虑1)改变给药途径:对于无法经口服给药的患者,可以改成经口腔粘膜、鼻粘膜、直肠粘膜和经皮肤给药,皮下或肌肉注射给药,静脉或椎管内给药等。2)病人自控镇痛:病人自控镇痛(PCA)是通过一个特殊的注射泵在持续给药的基础上,病人可以根据疼痛感受自行追加药量,达到有效镇痛;给药的途径包括静脉、皮下、硬膜外腔或神经鞘内。医生根据病人的情况,决定药物浓度,设定PCA泵的负荷剂量和持续剂量,设定冲击量和锁定时间;病人根据疼痛感受,按压给药的旋钮,追加给药,达到有效镇痛。3)阿片类药物轮换:虑更换另一种制剂,其主要目的是增加药物的镇痛效果,减少药物的副作用。一般来说,对一种阿片类药物耐受,经过更换其他药物后,再应用该药物仍然会有镇痛效果。更换新的药物需要按照等效剂量重新滴定;应用一段时间后,还可以再更换其他药物,此过程为阿片类药物轮换。另外,如果伴有以下类型的癌痛应该注意:癌性神经病理性疼痛应考虑联合使用辅助镇痛药物。以阿片类药物为基础,辅助镇痛药物以抗惊厥药物和(或)抗抑郁药物为首选,必要时可增加非甾体类药物或类固醇激素。骨转移性癌痛可以使用姑息性放疗和微创介入治疗,以及双膦酸盐/地诺单抗、放疗等联合治疗。我们正在一项临床试验,是针对正在接受阿片类药物治疗不佳的骨转移癌癌痛患者,是一项全球18个国家开展。药物是针对神经生长因子的单克隆抗体,临床前研究和临床研究均显示对癌症疼痛有镇痛疗效。我们还准备在明年开展椎管内镇痛泵的治疗。如果有患者有需要可来我们每周二上午的转移性骨肿瘤整合门诊咨询。十问:今天市六医院的专家为我们讲解了很多关于癌痛的知识,最后各位专家再为我们患者讲两句。徐主任答:癌痛是骨转移患者常见的症状,需要对癌痛有正确的认知才能够正确对待与处理癌痛。虽然癌痛是痛苦的,但是通过正规的治疗,大多数的癌痛都能得到控制。赵主任答:骨转移引起的癌痛需要多学科的综合治疗,积极的全身和局部治疗,再加上正规的止痛治疗,希望能为癌痛患者带来无痛的春天。
最近接到患者老李的留言咨询,“吃了特罗凯快一年,本来肿瘤都控制的好好的,突然最近身体感觉不舒服,到医院一查,发现肿瘤又长大了,很多地方都新长出来了,怎么办啊?”耐药后快速进展怎么办?从使用靶向药物的第一天起,就是我们每位患者都关心的问题。经过基因检测后,适合的患者使用肺癌靶向药物有效率很高,但耐药几乎不可避免。这几年网上盛传一种所谓“靶向药物轮换疗法”,也就是推荐轮流吃不同的靶药,据说能更好地控制肿瘤生长,避免耐药(有效的人会这样告诉其他网友),但事实上轮换靶药有效率非常低(无效的人都没有办法再在网上交流了,而还在交流的,正好是个别有效的)。这里面的原因是什么?我们要如何更科学的应对耐药?今天就以临床上最为常见的EGFR(表皮生长因子受体)突变为例和大家聊聊肺癌耐药。虽然第一代EGFR-TKI(表皮生长因子受体—酪氨酸激酶抑制剂,就是我们常说的易瑞沙、特罗凯、凯美纳)效果好,但患者大部分会在9-13月左右出现耐药。研究发现出现耐药主要是两类情况:1、和EGFR有关EGFR基因相关的耐药指的是EGFR基因发生了二次突变——如大家熟知的T790M突变。简单的说,就是引起肿瘤的EGFR基因再次摇身一变,原来作用于EGFR基因的TKI药物认不出这个“坏人”了。好在对于这些患者我们已经有了第三代TKI药物奥希替尼(AZD9291),可以很好地控制二次突变的EGFR基因。其他二次突变比如D761Y和L747突变也有报道,但发生率远低于T790M突变,出现EGFR-TKI有效再耐药的患者中50%可以检测到T790M突变。2、和EGFR无关还有一部分TKI耐药的原因与EGFR基因本身无关,而是出现:◆EGFR下游信号分子活化◆旁路激活出现这两类情况的患者,并非原来的药物对EGFR基因不起作用了,而是肿瘤细胞太聪明,一条路被封了,就从其他路绕道……例如近年来发现的Met基因扩増就是EGFR-TKI获得性耐药的另一种机制,大约22%的EGFR-TKI获得性耐药患者肿瘤组织中存在Met基因扩增。对于Met基因扩增来说,目前克唑替尼是较为有效的治疗手段。属于这类情况的患者就需要对症下药,使用“TKI+X” 药物组合进行治疗。◆表型转化当然还有一小部分患者会出现癌细胞表型转化,比如非小细胞肺癌变成小细胞肺癌,肿瘤类型都变了。这种情况TKI药物完全无效,只能化疗了。从上面所说的各种情况大家可以看到,造成EGFR-TKI有效后又耐药的原因是很不同的,如果没有搞清楚是什么原因耐药,盲目轮换药物,根本无法有效控制耐药,这就是为什么现在大家盲目轮换靶药,药物有效率低的原因!为了不耽误宝贵的治疗时机,浪费有限的治疗费用,患者不仅首次治疗前应该做全面的基因检测,选择最合适的治疗药物,在每一次耐药后都应该再次通过基因检测了解肿瘤基因的变化情况,根据不同情况优选组织活检或联合血液游离DNA进行基因检测,以便有针对性的制订新的治疗方案,才能在与肿瘤的战争中掌握主动,抢得先机!本文系杨农医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
☆ 在医生指导下,止吐药物。☆ 饭后不要马上平卧,如果饭后想休息,可以小坐一会儿,或以头高位斜躺至少30分钟。☆ 在较开阔的地方(如阳台、草坪、花园内)进食,避免在狭小的空间内(如病房)进食,以减少食物气味的强烈刺激。☆ 在前额处放置一块湿润的冷毛巾。☆ 吃饭前,去掉假牙或牙箍。☆ 避免不愉快的气味刺激。☆ 如自觉口气明显,可在舌下含一片薄荷糖或柠檬含片。☆ 注意保持日常口腔卫生,不要随便使用含有酒精成分的漱口液,这类产品中的酒精成分会导致口干及口腔黏膜损伤。☆ 如咳嗽频繁,或因咳出较多的黏稠痰液而感到恶心,可与医生联系,使用镇咳或化痰药物。☆ 经常开窗,保持屋内空气流通,外出散步衣物穿着要宽松,步伐移动要缓慢,以免体位突然变动引起平衡感异常而诱发恶心。☆ 充分休息,如感到恶心时,争取打个瞌睡。☆ 将注意力集中在音乐、美术、电视机、电子游戏、写信、阅读等方面,但不建议长期面对电脑、手机或电视机屏幕。☆ 试着学习一些放松疗法,用来缓解和控制恶心和呕吐。可借助于相关的录音、录像磁带和书籍等。此外,也可以尝试瑜伽、音乐、冥想等其他放松和舒缓紧张情绪的方法。☆ 参加肿瘤患者倶乐部,或其他相似的患友交流组织活动(如上海市癌症康复俱乐部),向经验丰富的患友请教他们的相关经验。☆ 咨询医生或专业营养师。小贴士控制恶心和呕吐饮食小窍门☆ 按照医嘱服用止吐药。☆ 避免空腹。☆ 少食多餐,每天食用6~8餐,不要一次食用过多食物。☆每天保证饮用2~3升不含酒精或咖啡因成分的液体,包括水、果汁、运动饮料、清汤等。☆两餐间适量饮水,以减少恶心感。☆ 如不适应食物的强烈气味,可以尝试冷或淸淡的食物。尝试食用一些带有酸味的食物,等。☆ 小心咀嚼食物,并且缓慢吞咽,做到“细嚼慢咽”。☆ 饭前饭后用润滑口腔。☆ 恶心和呕吐多伴有胃肠功能减弱,每天应补充足量的膳食纤维。高纤维食物包括全麦面包及果蔬等。☆ 在起床活动前,吃一些干的食物,如苏打饼干、干烤面包、麦片等。☆ 药物很容易造成味觉功能异常,使平时喜欢吃的食物在化疗期间也会感觉不一样。 相信 好了亲爱的朋友们,今天的肿瘤居家疗法到这里就结束了。下期开始,我们将继续带大家了解化疗期间为何会产生腹泻,并且介绍一些有助于缓解腹泻以及腹泻时应避免的食物。我们希望通过让肿瘤患者及其家人了解当前常用的抗肿瘤手段、措施、过程、不良事件的处理等相关知识,帮助肿瘤病友及其家人减少恐慌心理,直面肿瘤和肿瘤复发;更好地配合抗肿瘤治疗;缓解肿瘤带来的痛苦,提高生活质量;让广大肿瘤患者获得更长时间的高质量生存。Believe以专业的态度为肿瘤患者及其家庭带去我力所能及的帮助我是张俊目前就职于上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科加入我的群,享受更多的资讯信息:QQ群:655348298
笔者在日常工作中,有越来越多的淋巴瘤患者前来主动要求做PET-CT检查。PET-CT能“捕捉”到所有的淋巴瘤吗?我们有没有“高估”或者“低估”了它?PET-CT还有什么本领是我们不知道的?带着这些问题,让我们一起走近淋巴瘤中的PET-CT应用。从电影硬汉高仓健到央视名嘴罗京,从《情深深雨濛濛》中的演员李钰到《滚蛋吧,肿瘤君》中的原型熊顿,恶性淋巴瘤开始被越来越多的人熟知,而从淋巴瘤的“名人效应”中,我们也能看到,这双魔爪更多地伸向了人类。我们知道,淋巴系统遍布人体全身,淋巴瘤的病灶或许就隐匿在其中某一处,局部性的诊断难免会有疏漏,此时,我们想到了一项能“从头到脚”对人体“侦察”一遍的诊断设备——PET-CT,被誉为“人体雷达”,它能够结合代谢情况全面反映各器官的生理病理状况、病变部位。那是不是无论哪里或是什么类型的淋巴瘤,都能在PET-CT中“原形毕露”呢?一、PET-CT,何以“捕捉”恶性肿瘤?恶性肿瘤有一个共性,它是人体内的“土匪”,掠夺性地摄取能量。葡萄糖是人体细胞(包括肿瘤细胞)能量的主要来源之一,在恶性肿瘤与正常细胞对于葡萄糖的“争夺战”中,恶性肿瘤往往大获全胜。我们抓住这一特性,将18F-FDG(氟代脱氧葡萄糖)——这一葡萄糖显像剂注入静脉内,之后,凶猛摄取着这一特殊葡萄糖的恶性肿瘤就在PET-CT下无处遁形。根据对于18F-FDG的代谢情况,PET-CT还可判别出肿瘤的部位、形态、大小、数量及代谢活性。我们再回到淋巴瘤,PET-CT对于淋巴瘤的诊治,又能发挥什么作用呢?判断分期“医生,我的病情是早期还是晚期?”这是笔者常被患者问到的一个问题。淋巴瘤分期主要基于肿瘤的侵犯部位、范围、大小、数目等指标。PET-CT在淋巴瘤分期中的应用价值体现在:相对于传统CT/MRI,能更准确地进行分期,PET-CT的检查敏感性和全面性均优于传统影像学。很多时候更准确的分期又奠定了更精准制定下一步治疗方案的基础。评估疗效“医生,我治疗的效果到底好不好?”这是笔者常被患者问到的另一个问题。PET-CT在淋巴瘤中最大的应用价值主要体现在疗效评价方面。PET-CT由于能够显示病灶代谢活性,因此具有比普通CT 更佳的分辨能力。为了更好的说明这个问题,从下面这个例子入手:现在有两枚鸡蛋,一枚是煮熟的,但颜色没变,不再具有孵化成小鸡的能力;另一枚没煮,适当条件下仍有变成小鸡的可能。你有什么方法把它们鉴别开吗? 显然,从颜色、形状、大小、质地、轻重等方面无法将它们区分开,但它们是有本质区别的:煮过的鸡蛋是没有活性的,而没煮的鸡蛋是有生物活性。PET-CT就具备这样的能力:把影像学外观相似的组织进行鉴别,以辨别是否还有肿瘤组织或细胞存活。治疗方案调整“医生,我治疗当中如何及时调整方案?”这是笔者常被患者问到的又一个问题。马克思主义哲学告诉我们,一切事物都在运动、变化和发展中。肿瘤也是如此,治疗前的静态因素并不总能反映最终的疾病转归。而治疗一半时行中期PET-CT检查则体现了患者个体在治疗过程中对于治疗方案的敏感性和耐药性,是一种动态监测,可能对于指导个体化治疗,及时调整治疗的方案和剂量强度具有价值。打比方说,请10个人到家里吃饭,每个人饭量不同。时间吃到一半时,问上一句吃的够不够,评估每个人当时的进食情况,够的人可能多余的饭要拿走;不够的人则需要及时加上一些饭。对于PET-CT,您是否曾走进这些误区?从程度上某种来说,PET-CT在淋巴瘤的诊疗中的确如报道中的那么有用。但是必须要说明的是,这样的有用需加一定的限制性条件,下面我们将通过笔者日常工作中碰到的几个案例来帮助理解和澄清PET-CT在淋巴瘤应用中的一些误区。误区一 PET-CT无所不能,无论患了何种类型的淋巴瘤,无论在什么部位的淋巴瘤,分期时都适合用PET-CT案例1 一名诊断为惰性的胃部粘膜相关淋巴瘤患者,男性,69岁,确诊非常紧张,迫切需要了解疾病的分期,于是他开始了解淋巴瘤的分期办法,极力要求我们为他开具PET-CT检查,但医生却并不予以赞同。他的问题是:为何诊断为侵袭性的颈部弥漫性大B细胞淋巴瘤的患友在初次诊断分期评价时,医生强烈建议PET-CT检查,而他却不是?网上搜索说淋巴瘤就该做PET-CT,为什么我不能做?这是因为,PET-CT对淋巴瘤的具体亚型和具体部位都有一定要求范围。我们前面已经提到,PET-CT的成像原理中依赖于对葡萄糖的摄取,那么一些代谢低下、性格比较懒散的惰性淋巴瘤就不太适合此种检查了。下面的一张表格(表1)列出了常见淋巴瘤亚型对18F-FDG的摄取比例,通常而言摄取比例越高,那么越推荐采用PET-CT作为分期工具。表1此外,PET-CT对淋巴瘤发生的部位也是有“讲究”的,因为靠着显像剂将肿瘤“点亮”而识别肿瘤,淋巴结、脾、肺和骨骼等“黑暗”区域的淋巴瘤能够被明确识别,但对于心脏、中枢神经系统、胃部、肾脏、膀胱等“明亮”区域,辨别起来就有些困难,这时需要补充检查,例如心脏超声/心脏磁共振、头颅磁共振/脑脊液检查、胃镜检查等。误区二 淋巴瘤在治疗后行疗效评价时,无论何种亚型、无论何时、无论合并用药情况都可以用PET-CT一扫了之,到时直接读相应的SUV绝对数字即可判断。案例2 一位孩子的母亲,患有惰性的滤泡性淋巴瘤2级,在接受了6个疗程的苯达莫斯汀联合利妥昔单抗的治疗,距离末次化疗时间10天,正接受化疗后白细胞下降的升白针G-CSF治疗。她想反正要来医院打针,顺便可以看下治疗后的效果,来到门诊后要求行PET-CT检查,却遭到了门诊医师的婉拒。当时,她是比较困惑的。为何像她这种情况不适合PET-CT检查呢?这个检查目前未进入医保,自己愿意出钱还不行吗?经过医师的解释,她才明白了个中原由。事实上,PET-CT在评价淋巴瘤治疗后的疗效时,需要考虑的因素是比较复杂的。例如:需要考虑淋巴瘤的具体病理亚型。一些惰性的淋巴瘤由于抢夺葡萄糖不积极,用PET-CT进行疗效评价并不合适。进一步说,通常情况而言,这些惰性淋巴瘤的治疗目的并不是为了把肿瘤全部清除,对肿瘤进行减负,为后续的长期带瘤生存创造有利条件即可。所以,用比传统CT敏感度高的PET-CT用来了解惰性淋巴瘤治疗后有无肿瘤细胞残余,意义较小。表2列出了PET-CT在一些常见淋巴瘤亚型疗效评估中的适用情况。表2:升白针,有可能会发出“假信号” PET-CT作淋巴瘤的疗效评估时,还需要考虑时效问题。一般要求化疗后6-8周(至少3周)、放疗后8-12周进行PET检查以避免化疗/放疗后的坏死/炎症反应干扰。过早的检查,会带来假阳性问题,给医生的判断带来困扰。一些合并用药的问题,也是在行PET-CT作疗效评估时医生常常考虑的问题。特别是使用升白针,常导致骨髓增生,增加了假阳性率发生。化疗所有疗程结束后,有白细胞低的患者来门诊打升白针,笔者常会多问一句“PET-CT什么时候做的?”,避免对检查准确性造成干扰。在考虑了诸多因素,行PET-CT检查后,常有淋巴瘤患者拿着报告问笔者,其SUV值是3.0,到底肿瘤细胞还有活性吗?实际上,PET-CT的疗效评价标准也经过了逐步地完善,目前多采用2014年lugano共识达成的5分法。其中关键一点是,设立了肝和纵隔大血管2个参照物。每个人的基础代谢有所不同,所以反映到SUV数值上也会有个体差异。有了参照物,那么相对可以减少这种个体差异的影响。目前对于低于纵隔大血管SUV的数值,可以认为没有活性;高于肝脏SUV的数值,则认为还有肿瘤活性。必要时,还需求助于再次活检病理。误区三 每个淋巴瘤患者在治疗一半时都考虑做中期PET-CT评估案例3 患者小王,男,29岁,金融学博士毕业,喜欢上网了解各种信息。不幸患上弥漫性大B细胞淋巴瘤后,开始做起相关功课。在治疗过半后,自主要求行PET-CT而非CT检查,并振振有词,说是来自网上的攻略,还可能用于后续方案作调整。诚然,淋巴瘤是一组差异性很大的疾病。如何早期筛选出难治性或容易复发的患者,及时调整治疗方案,从而改善疗效,是个需要考虑的问题。治疗到一半时,PET-CT的评估或许是个不错的选择。遗憾的是,目前的研究结果提示,中期的PET-CT评估只适用于霍奇金淋巴瘤,在弥漫性大B细胞淋巴瘤等其它亚型尚缺乏有力的循证医学依据。对于缺乏依据的淋巴瘤亚型使用中期PET-CT评估,不仅起不到指导后续治疗的作用,更增加了患者的经济负担和多接受了一次的核医学放射。三、正确合理在淋巴瘤诊疗过程中应用PET-CT是关键总体而言,PET-CT在国内淋巴瘤领域总体是一种较新的检查方式,肯定其在淋巴瘤诊疗中的作用,并千万不能过分夸大。任何一种检查方式也都有其局限性,理性地认识,才能更好地造福于广大患者。对于PET-CT在淋巴瘤中的应用如下几点值得关注:第一,作为常规分期手段,PET-CT主要推荐用于弥漫性大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤,对于其他侵袭性淋巴瘤类型也有很好的应用前景,对于某些惰性淋巴瘤的价值有限。理论上,葡萄糖抢的凶的淋巴瘤,分期时比较适合该检查。第二,作为疗效评价手段,PET-CT主要推荐用于以根治性治疗为主要目的的淋巴瘤亚型,例如弥漫性大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等;对于惰性淋巴瘤,常规增强CT检查/MRI足矣。第三,对于霍奇金淋巴瘤,中期PET-CT有提示预后和指导后续治疗的价值,建议采用5分法标准,纵隔大血管和肝脏可以作为代谢参照物;对于弥漫性大B细胞淋巴瘤,根据中期PET-CT结果更改治疗方案需慎重。第四,一些新型示踪剂将在未来进一步提高PET-CT检查的精准性。再回到本文开头所提到的那些名人案例,在惋惜这些生命逝去的同时,我们也希望更好地掌握PET-CT这件武器,从而更好地指导淋巴瘤的诊断和治疗,更多地创造生命的奇迹。科学告诉我们,采取积极乐观的心态,相信专业的医院和医生,接受正规的检查和治疗,是战胜淋巴瘤的重要前提。作者介绍:薛恺复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 头颈/淋巴瘤专业组 副主任医师专家门诊时间:周三下午地点:一号楼201房间淋巴瘤多学科综合治疗组介绍为适应当代恶性肿瘤多学科综合治疗的重要理念,成立了以肿瘤内科洪小南教授为首席专家,肿瘤内科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、头颈外科相关成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组。由多个学科成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组互相协作、共同努力,为创建完善的淋巴瘤诊疗规程不懈努力,并向国际先进水平靠拢。目前多项初治和复发/难治淋巴瘤开展中,可来淋巴瘤专病/专家门诊进一步筛选。原文发表在《抗癌杂志》
(视频仅58秒)治疗晚期非小细胞肺癌,现在主要使用第一代EGFR-TKI靶向药,例如特罗凯、易瑞沙、凯美纳等。这些靶向药主要是抑制酪氨酸激酶的活性,使得肿瘤信号传导通路受阻,这样就能抑制肿瘤细胞增殖。当肿瘤细胞的转移和侵犯其他部位的“能力”都被阻断后,就会开始凋亡。上述是第一代靶向药的作用机制,而对于它们的耐药机制,现在相对也比较清楚。特罗凯、易瑞沙、凯美纳等之所以会出现耐药,大部分是因为发生了T790M突变。所谓T790M突变就是基因上T790这个地方,T突变成了M,所以称为T790M。而现在第三代EGFR-TKI靶向药,如AZD9291,CO1686就是解决耐药问题的,而且疗效不错。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。其他相关文章目录1.抗血管生成药也是肺 癌的靶向药2.肺 癌的第一、二代靶向药有什么不同?3.肺 癌靶向药耐药了怎么办?4.肺 癌靶向药都要和化疗一起用吗? 5.化疗发现基因突变,继续化疗还是吃靶向药?
近年来,因结肠息肉恶化导致大肠癌的人数渐增。这种过去专属于老年人的大肠癌,现已悄悄“盯”上了30多岁的年轻人。有专家指出,如果能够早期防治结肠息肉,完全可以避免大肠癌的发生。 4类结肠息肉最易癌变 结肠息肉是指结肠黏膜表面突出到肠腔内的隆起性病变,好发于直肠及乙状结肠,也可广泛分布于全部结肠。因为结肠息肉没有明显体征,所以,内镜检查是结肠息肉诊断的最佳方法。 结肠息肉的癌变率与息肉的组织类型、大小有关。通常来说,腺瘤性息肉的癌变率较高,腺瘤大于2cm,癌变率就大于50%。专家指出息肉体积较大;不带蒂的息肉;息肉呈多发性;息肉形态扁平,或者呈现分叶状的四类状态的息肉癌变可能性较大。但不管是什么样的结肠息肉,一旦发现,患者都不可掉以轻心,应采取治疗措施,或者定期复查,密切注意病变动态。 合理饮食并定期检查 结肠息肉作为一种消化系统病变,它与饮食习惯密切相关。30多岁就得大肠癌的年轻人增多,这主要是由于现代人习惯于“二高一低”即高脂肪、高蛋白、低膳食纤维的饮食结构,加上运动量太少有关。 经过腌熏等加工的食品也是当今人们餐桌上的“常客”,这类食物往往含有一定的致癌成分。为此,饮食清淡,多吃些富含膳食纤维的粗粮、新鲜蔬菜和水果,少吃肉类海鲜、煎炸熏烤以及过于辛辣的刺激性食物,保持良好的排便习惯,还要戒烟限酒等,有助于预防大肠息肉的产生。对已发现大肠息肉的患者,定期做例行检查,也是发现息肉癌变的重要措施。
结直肠癌是由结肠、直肠组织细胞发生恶变而形成。发病的危险因素:年龄大于50岁,结直肠癌家族史,曾患过结直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌或乳腺癌等,有结直肠息肉史、炎症性肠病史等。主要症状:大便规律改变,大便带血(鲜血便或黑便),腹泻、便秘或经常有大便没排尽感,大便变细,反复腹部胀痛或痉挛疼痛,不明原因消瘦,极度困乏,呕吐。检查和诊断方法:体检和病史、大便潜血实验、直肠指诊、钡剂灌肠、结肠镜和活检、仿真结肠镜。影响预后的因素:肿瘤分期、是否有肠梗塞或肠穿孔、肿瘤复发与否、患者身体状况。治疗方法选择的依据:肿瘤分期、肿瘤是否已经复发、患者身体状况。结直肠癌的分期和治疗原则分期结肠癌治疗原则直肠癌治疗原则0期瘤细胞未穿透肠壁内层的基底膜。局部切除或只做息肉切除切除/肠管吻合局部切除或息肉切除切除/吻合术放疗(外或内照射)Ⅰ期侵犯超过粘膜层至肠壁中间切除/肠管吻合切除肿瘤±吻合术切除肿瘤±化放疗放疗(外或内照射)Ⅱ期ⅡAⅡB侵犯超过肠壁一半、穿透肠壁侵入周围器官组织和/或穿透腹膜切除/吻合术考虑切除/吻合术→化疗切除±吻合术→化放疗盆腔器官切除→化放疗放疗±化疗→手术→化疗术中放疗→化放疗Ⅲ期ⅢAⅢBⅢC在上述Ⅱ期基础上,有1-3个或≥4个淋巴结转移切除/吻合术→辅助化疗切除±吻合术→化放疗盆腔组织切除→化放疗放疗±化疗→手术→化疗术中放疗→化放疗化放疗缓解症状Ⅳ期肿瘤已侵犯周围淋巴结,并转移至其他部位如肝或肺化放疗缓解症状肠吻合术, 切或不切肿瘤切除肝、肺和卵巢转移灶 局部复发的再切除切除/吻合术缓解症状切除肝、肺和卵巢转移灶化放疗以缓解症状手术加化疗手术治疗 手术切除肿瘤是结直肠癌最常用的治疗方法,包括:局部切除、根治性切除术(包括引流区域淋巴结清除)、根治性切除和结肠造瘘术、射频消融术、冷冻手术。即使医生能够在手术过程中切除整个肉眼可见的肿瘤,一些患者仍需在术后接受化疗或放疗以杀死可能残留的癌细胞。化学治疗(化疗)和生物治疗 常用药物有5-氟尿嘧啶(5-FU),卡培他滨(希罗达)、奥沙利铂、伊立替康(CPT-11)、西妥昔单抗(爱必妥)等。亚叶酸钙(LV)能增强5-FU的疗效,5-FU最好持续静脉滴注,特别是与奥沙利铂或伊立替康联用时。含5-FU的化疗方案失败后再用卡培他滨也无效。血肌酐清除率降低时应酌情调整卡培他滨用量。伊立替康目前不用于术后辅助化疗。辅助治疗: 手术后的化疗、放疗和生物治疗称为辅助治疗,以提高治愈率。辅助化疗指证:Ⅱ期和Ⅲ期患者;Ⅰ期且伴有不利因素(如切缘阳性、脉管侵犯、分化差、送检淋巴结数太少)。辅助化疗方案:5-FU/LV、5-FU、卡培他滨(希罗达)、FLOX、 FOLFOX 4、m FOLFOX 6。不能手术或转移性结肠癌的化疗:一线化疗(FOLFOX、CapeOX、FOLFIRI、5-FU/LV、卡培他滨)+贝伐单抗(目前国内未上市);二线和三线方案多是更换化疗方案,可在化疗基础上加用西妥昔单抗(爱必妥)。肝转移治疗方法有:化疗→切除转移灶;射频消融术或冷冻术;肝动脉栓塞化疗联合放疗。术前曾化疗者,可换药化疗。(注:FOLFOX:5-FU/LV/奥沙利铂,FOLFIRI:5-FU/LV/CPT-11,CapeOX:奥沙利铂+希罗达)放射治疗(放疗) 由于直肠没有浆膜层且与周围组织紧密相连,从而使肿瘤容易外侵,加之直肠解剖位置固定,所以放疗在直肠癌的术前、术后治疗中得以广泛应用。从Ⅰ期到Ⅳ期或复发性直肠癌,放疗都占有重要的地位。在晚期结肠癌的姑息性治疗中,放疗可以缓解肿瘤引起的肠梗阻、出血等症状。随访 随访是指在治疗结束后,定期检查患者的健康状况、检测血CEA水平和影像学检查,从而评价疗效、指导后续治疗、监测肿瘤是否复发。
(一) mFOLFOX6方案适用于:Ⅲ期结肠癌IIB期结肠癌(T4N0)ECOG的PSp≤2足够的骨髓储备(ANC≥1.5×109/L,血小板>100×109/L)正常的肾功能(肌酐≤1.5×ULN)和肝功能(胆红素≤26;谷草转氨酶/碱性磷酸酶≤5×ULN)以下病人慎用:⑴有盆腔放疗史⑵近期心肌梗塞病史⑶不可控制的心绞痛,高血压,心率失常,充血性心衰或其他严重的疾病每天基础排便>3次稀便的病人慎用(没有结肠和回肠造漏术者)有症状的周围神经病患者慎用实验室检查和监测:基准值:全血细胞计数及分类,肌酐,肝功能(胆红素,谷草转氨酶,碱性磷酸酶)适当的影像学和肿瘤标志物检查每周期化疗开始前:全血细胞计数及分类,肌酐,肝功能(胆红素,谷草转氨酶,碱性磷酸酶)对正服用华法林的病人,每周测国际标准化比值(INR)直到确定华法林的稳定剂量,然后在每周期开始时测INR每2周期对病人进行周围神经病变和其它毒性评估化疗前预处理:恩丹西酮 8mg PO 或其他5-HT3拮抗剂地塞米松8~12mg PO告知病人避免冷饮和暴露在冷空气中,特别是用奥沙利铂的当天冷冻疗法(冰块)可加重奥沙利铂引起的咽喉感觉异常,禁止使用治疗:药物剂量指导用法奥沙利铂*85 mg/m2加入500 ml 5%GS持续静滴120分钟亚叶酸钙*400 mg/m2加入250 ml 5%GS持续静滴120分钟5-FU400 mg/m2静冲,在亚叶酸钙后,然后5-FU2400 mg/m2加入92 ml的5%GS中以2 ml/h速度持续46h 持续泵入。或加入普通糖水或NS瓶中持续静滴46h每14天重复1次,用12周期。如需要,可提前或推迟3天。如果病人仅有2级或2级以下毒性,静注的5-FU剂量可以在第3周期增加到3000mg/m2 *奥沙利铂和亚叶酸钙可以通过末端相连的Y型三通实现在两小时内同时输入。奥沙利铂和亚叶酸钙不能加在同一个输液瓶(袋)中,奥沙利铂与生理盐水不兼容,所以不能用生理盐水溶解、稀释或冲管静脉置PICC管者应每周评估穿刺局部感染和静脉血栓形成情况注意事项:1. 铂类急性过敏反应 能造成呼吸困难,支气管痉挛,瘙痒和缺氧.应给予吸氧,类固醇激素,肾上腺激素和支气管扩张剂.血管升压药是必须的。对于1或2级的急性过敏反应,不需调整奥沙利铂的剂量,在标准的超敏预防用药后,奥沙利铂可以继续应用。奥沙利铂前45分钟:地塞米松 20 mg加入50ML生理盐水中静滴15分钟奥沙利铂前30分钟:苯海拉明50 mg和雷尼替丁50 mg加入50ML生理盐水中静滴20分钟(必须3小时内应用)2. 咽喉感觉异常 是以呼吸感觉缺失为特征的不常见的感觉异常,没有任何呼吸窘迫的客观证据(缺氧,喉痉挛或气管痉挛)。如暴露于冷空气中,上述症状会加重。如果发生在注射中,立即停止注射并密切观察。典型表现是在几分钟到几小时内快速缓解。查氧饱和度,如果正常,可以给予抗焦虑药。医生慎重考虑后,仍可以缓慢再次开始滴注。在随后的周期里,注射时间应该延长(参见上述根据神经毒性剂量调整的表格)。(二) 伊立替康+亚叶酸钙+5-FU (FOLFIRI) 方案 适用于:1. 局部进展期、局部复发或转移性结直肠腺癌,手术或放疗不能治愈者的一线治疗2. 作为上述患者的二线治疗,曾接受以奥沙利铂为基础的一线治疗后3. ECOG的PSp≤24. 足够的骨髓储备(ANC≥1.5×109/L,血小板>100×109/L)5. 正常的肾功能(肌酐≤1.5×ULN)和肝功能(胆红素≤26;谷草转氨酶/碱性磷酸酶≤5×ULN)6. 以下病人慎用:⑴有盆腔放疗史⑵近期心肌梗塞病史⑶不可控制的心绞痛,高血压,心率失常,充血性心衰或其他严重的疾病7. 每天基础排便>3次稀便的病人慎用(没有结肠和回肠造漏术者)8. 有症状的周围神经病患者慎用实验室检查和监测:1. 基准值:全血细胞计数及分类,血小板,肌酐,肝功能(胆红素,谷草转氨酶,碱性磷酸酶),适当的影像学和肿瘤标志物检查2. 每周期前:全血细胞计数及分类,血小板3. 对正服用华法林的病人,每周测国际标准化比值(INR)直到确定华法林的稳定剂量,然后在每周期开始时测INR4. 每6-12周定量评价疾病对治疗的反应,如有进展即终止治疗。化疗前预处理:1. 按中高度致吐性的化疗,进行抗呕吐的预防用药2. 可考虑用阿托品预防腹泻3. 在应用伊立替康的当天避免应用氯丙嗪,因为会增加“静坐不能”的发生率治疗:药物剂量用法伊立替康*180mg/m2加入500ml 的5%GS持续静滴90分钟亚叶酸钙*400 mg/m2加入250 ml 5%GS持续静滴90分钟5-FU400 mg/m2静冲,在亚叶酸钙后,然后5-FU2400 mg/m2加入92 ml的5%GS中以2 ml/h速度持续46h 持续泵入。住院患者1200 mg/m2/d加入5%GS1000ml中静滴23小时,共连续2天每14天重复1次,最多可用24个周期。如果影像和肿瘤标志物显示治疗有效或稳定,继续治疗,如2个周期肿瘤无反应则终止治疗。如果病人仅有2级或2级以下毒性,静注的5-FU剂量可以在第3周期增加到3000mg/m2 *伊立替康和亚叶酸钙可以通过末端相连的Y型三通实现在两小时内同时输入。奥沙利铂和亚叶酸钙不能加在同一个输液瓶(袋)中,奥沙利铂与生理盐水不兼容,所以不能用生理盐水溶解、稀释或冲管所有病人应备易蒙停,并指导病人在腹泻出现时怎样服用。注意事项:1. 腹泻:可以危及生命,需要立刻进行积极治疗。1) 早期腹泻或腹痛性痉挛是指24小时内发生的。用阿托品治疗 0.3-1.2mg IV或 SC。 在以后的治疗中应预防性应用阿托品。2) 迟发性腹泻开始出现在用药后5~11天,一般持续3~7天,必须给予洛哌丁胺治疗。洛哌丁胺剂量要比厂家推荐剂量高。让病人备用洛哌丁胺,在第1次出现不成形大便或稀便或次数较平时增多时开始服用。3) 首次4mg4) 然后2mg/2h直到最后一次腹泻后12h5) 夜间可4mg/4h6) 推荐患者饮用大量含电解质的饮料来代替液体和生理盐水7) 足量的洛哌丁胺治疗后仍持续性腹泻的病人或者患者在腹泻同时伴有发热,即便是没有中性粒细胞的减少都应考虑口服氟喹诺酮类抗生素(如环丙沙星)。如腹泻持续48小时以上应住院治疗,给予静脉输液治疗2. 其他胆碱能症状:可发生在伊立替康输注期间或之后不久,包括流涕、流涎增多、流泪、面色潮红和出汗,应给予阿托品 0.3-0.6mg IV或 SC,在医生指导下可重复给予。应监测血压和心率。在随后的疗程中需预防性使用阿托品。3. 中性粒细胞减少:出现发热及其他感染征象时,必须立即评估并做出积极治疗。4. Gilbert’s综合征:增加伊立替康相关毒性反应发生的风险。Gilbert’s综合征推荐使用直接/间接血清胆红素筛查。5. 肝功能异常:伊立替康在血清胆红素>35umol/l、ALT>3×ULN的无肝转移患者或ALT>5×ULN伴有肝转移的患者中未进行研究。对血清胆红素17~35 umol/l的病人可能增加严重中性粒细胞减少发生的风险。6. 肺毒性:严重肺毒性者主要是呼吸困难,发热以及胸片纤维化改变等少见,需要支持治疗。7. 严重的肺毒性。如果发生应给予支持治疗。8. 先前行盆腔放疗或放疗大于15%的承重区骨髓则增加此治疗相关的骨髓抑制的程度,应注意这种情况。有必要密切检测CBC。9. 口腔炎:出现口炎的病人可以考虑含化冰块,化疗前5分钟去掉假牙并含化冰块。持续吮吸30分钟,冰块融化后再行补充。这可导致麻木或头痛但很快会缓解。10. 潜在的药物相互作用:抗惊厥药物及其他诱导细胞色素P450 3A4同工酶活性的药物(如卡马西平、苯妥英)可能会降低伊立替康的疗效和毒副作用。在应用伊立替康的当天避免应用甲哌氯丙嗪,以免增加“静坐不能”的发生率。5-FU可能与华法林、苯妥英和磷苯妥英发生相互作用。推荐密切监测(比如:华法林,应用5-FU治疗期间每周检测INR,直至终止5-FU/5-FU治疗后1个月)。
田耕医生肿瘤科普系列之三 PET/CT的全称叫正电子发射断层显像/X线计算机体层成像。同时提供解剖显像和功能显像,是目前影像诊断技术中最为理想的结合。特别是在肿瘤的诊断、分期、疗效评估等方面发挥重要的作用。那么PET/CT的原理是什么?PET/CT的原理是什么? 为了更好的说明这个问题,从下面这个例子入手可能更好理解:现在有两颗黄豆,一颗是炒熟的,但颜色没变,另一颗没炒,你有什么方法把它们鉴别开吗?图一:你能说出哪一个是炒熟的黄豆吗? 显然,从颜色、形状、大小、质地、轻重等方面无法将它们区分开,但它们是有本质区别的:炒过的黄豆是没有活性的,而没炒的黄豆是有生物活性的,当给予适当的温度和水,它会长成豆芽。因此它们的区别在于是否有活性:图二:炒过的黄豆是没有活性的,是“死”的,而没炒的黄豆是有生物活性的。如果有一种方法能够鉴别是否有活性,就能够将它们区别开。 PET/CT就是这样一种检查,可以检查出不同病灶的代谢活性,从而为鉴别诊断提供重要信息。恶性肿瘤有一个共同的特性就是代谢活性非常高。它是人体内的“强盗”,掠夺性的摄取营养,往往是肿瘤患者越来越瘦,可肿瘤却越长越大。葡萄糖是人体细胞(包括肿瘤细胞)能量的主要来源之一,因此恶性肿瘤摄取的葡萄糖远远多于其它正常组织。利用这一特性,在葡萄糖上标记上带有放射活性的元素氟-18作为显像剂18F-FDG,将此显像剂注入静脉内,在体内循环,恶性肿瘤摄取的18F-FDG远多于其它组织,因此,肿瘤细胞内可积聚大量18F-FDG,经PET显像可以检测到体内18F分布情况从而显示肿瘤的部位、形态、大小、数量及肿瘤内的放射性分布。临床应用举例 一位患者因咳嗽咳痰就诊,痰中查见癌细胞,医生给他做了胸部CT,结果如图三:图三:哪个病灶是癌?两个病灶都是癌? CT看到这位患者左右肺各有一个占位病灶,增强扫描也未能提供足够的信息来判断出每个病灶的性质。于是这个患者的诊断有下列几种可能:1.右肺癌,左肺良性占位病变,如无远处转移,可能需要行右肺手术;2.左肺癌,右肺良性占位病变,可能需要行左肺手术;3.双肺均为癌,则要双肺同时治疗。可见弄清楚诊断是多么重要,错误的诊断意味着错误的治疗。纤维支气管镜和肺穿刺活检是临床常用的方法,但如果能有一种无创、简便的方法将两个病灶鉴别开来该多好。 这位患者做了PET检查,结果如图四:图四:左侧病灶(红色箭头,右肺病灶)是高代谢病灶,考虑为癌。 可以看到图中左侧的病灶(红色箭头,右肺病灶)呈现较深的黑色,表示摄取了较多的18F-FDG,是一个高代谢病灶,考虑为恶性肿瘤;右侧的病灶(蓝色箭头,左肺病灶)颜色很淡,表示摄取18F-FDG不多,是一个低代谢病灶,考虑为良性病变。患者痰中已查到癌细胞,因此,该患者的诊断已经明确:右肺癌,身体其它部位未见转移。最后接受了右肺手术治疗。 肿瘤领域是PET/CT应用最广泛的领域,18F-FDG是目前应用最广泛的显像剂,PET/CT在其它领域也有应用,还有其它多种显像剂应用于不同疾病。PET/CT应用举例下面是一位体检发现癌胚抗原(CEA)升高患者的诊治经过,我对这位患者的病情进行了分析,对如何动态监测肿瘤标志物、如何分析肿瘤标志物升高、发现肿瘤标志物升高后怎么办、PET/CT及各种检查的优缺点等问题进行了分析解答,具有一定的代表性,希望对其他患友有帮助。深圳市第二人民医院肿瘤生物治疗科田耕患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 由于头晕住院,病人已很长时间有脑梗、糖尿病、高血压、肾囊肿、动脉硬化等疾病,在住院进行的一系列检查中,有一项“癌胚抗原”偏高,第一次查实17.57,医生怀疑有肿瘤,但多个部位进过CT、彩超等检查都查不到肿瘤,后复查“癌胚抗原”为8.22,医生建议到大医院做PET-CT检查。 长期注射胰岛素,服降压药。 请问是否需要做这个检查?癌胚抗原高是否表示一定会有肿瘤?这个检查能确定肿瘤是恶性还是良性吗?如果要做,哪个医院做最好?费用多少?谢谢!深圳市第二人民医院肿瘤生物治疗科田耕: 您好!在回答是否需要做PET/CT之前,需要详细了解一下病情过程,因为不是所有的标志物升高病人都要做PET/CT: 1.癌胚抗原在正常情况下不应该升高,升高到17.57应引起高度警惕,建议追查; 2.肿瘤标志物应该动态观察,你两次查癌胚抗原的结果差别很大,而且第二次比第一次降低很多,分别是在什么时间查的?是在同一家医院查的吗?哪家医院? 3.已经做过哪几个部位的CT和彩超? 患者:是在同一家医院做的这个检查,就是因为第一次指标太高了,但医生在胸部、肺部、肠道、胃、肝部等都查了,肾和胆、脑部也查了,但我不知道后面这几个检查是不是也是针对肿瘤而做的检查,就是因为查两个部位找不到肿瘤就又查几个部位,到最后哪都找不到时我们家属就要求重新检查那个指标,结果就到了八点多,问过医生为何两次结果会差这么远,他说这是正常现象,因为会有一个峰值的波动,就像血糖一样会有波动。也问过要不要过几天再做一下这个化验,他说没有这个必要,因为两次查都超过了正常值。深圳市第二人民医院肿瘤生物治疗科田耕: 您好!1.这个癌胚抗原结果不常见,特点如下:一、同一家医院检查;二、短期内相差一倍;三、没有经过治疗,第二次就显著降低了。2.血糖会有波动,那是因为吃饭,吃完饭就升高,饥饿时低,与癌胚抗原不同,如果是肿瘤引起的,没有经过治疗,不会出现这么大的波动。3.以下两种方案都可以:一、如经济条件许可,可以直接做PET/CT检查;二、一月后再复查标志物,如仍升高,就做PET/CT检查。4.PET/CT价格约在七千多到一万元,深圳、广州都有,建议到已做过较多病例的医院去做。可以看一下我的文章:肿瘤患者如何使用和分析肿瘤标志物检查 什么是PET-CT检查? PET-CT的两大优点 可能对你有帮助。患者:听了你的建议,我先带父亲重做了CEA,结果仍超出了正常值,为11.5。昨天我带父亲到了深圳武警医院做了PET-CT检查,检查结果说乙状结肠肠壁上块状高代谢病灶,考虑恶性肿瘤可能性大,建议活检确诊。请问这个PET检查能确诊吗?就一定是恶性肿瘤吗?如果是就直接做手术割掉它好了,为什么还要活体检查?如果是恶性肿瘤手术能根治吗?什么方法是最好的治疗手段?深圳市第二人民医院肿瘤生物治疗科田耕: 您好!1.及时的PET-CT检查发现了病灶部位,这是诊断过程的关键一步;2.肿瘤的诊断分很多层次,如影像学诊断、病理诊断等,其中病理诊断就是根据病灶内的细胞来确定疾病的,是最准确的诊断,是诊断的“金标准”,是对疾病的“终审判决”。因此,只要有条件,就应尽可能从病灶上取标本做病理检查,另外,确定了病理诊断,才能根据诊断确定下一步的治疗方案;3.PET-CT是一种功能+影像检查,并不能最终确定肿瘤的诊断,但结和这位患者的资料,肿瘤的诊断可能性非常大。但还有极少数情况是一些非肿瘤性的疾病也可以出现PET-CT检查阳性,因此,要取活检,行病理检查;4.恶性肿瘤的最佳治疗方案是:手术为主的综合治疗;5.恶性肿瘤的治疗效果与多种因素有关,如肿瘤的分期-早期还是晚期?肿瘤的类型?等等,早期的肿瘤疗效好,甚至可以达到“根治”。因此,这位患者及时找到了病灶,为争取好的疗效赢得了时间。祝好!后记:后来这位咨询者在我的患友会里介绍了自己看病及咨询的过程,可能会对标志物升高的患者有一定的启发,转载如下:陪父亲去做这个检查时, 预约好检查的人很多,了解到现在有些有钱的单位其中一项福利就是定期安排职工做这种全身的扫描检查。以前我从来不知道有“PET”这样一种检查仪器,听都没听说过这个东西,所有的了解从网络开始,一开始曾犹豫过要不要带父亲做这个检查,因为当时曾咨询过好几个医生,大都说CEA这个指标其实没有很大的参考意义,一个肿瘤外科医生说CEA是最不可靠的,检查科的主任说根本没有必要去做PET检查,结果为了找到确却的答案我还是带父亲做了这个检查,也就是这个检查告诉我父亲的体内真的有肿瘤,这一刻我既庆幸又难过。我在这里说这些是想告诉别的患者如果有疑虑而经济上又有这个能力的话还是尽早去做这个检查。同时也希望这个检查项目的价格能降下来同时也纳入医保,惠及更多需要他的人。我做了回答:在正确的时间、给正确的患者、选择了正确的检查方法是非常重要的。及时的PET/CT检查发现了病灶部位,这是诊断过程的关键一步。PET/CT在深圳已纳入医保,肿瘤患者可以享受医保。
2016-05-23 北京大学国际医院 张永辉WeinanBreastHealth临床实践表明,乳腺癌是一种全身性疾病而不仅是局部病变,即在乳腺癌发生的早期,即不断有肿瘤细胞从原发瘤体脱落,经由组织间